|  |  | 〔様式ヨウシキ21〕 |  |  |
|  |  | 年トシ 月ツキ 日ヒ |  |  |
特別領収書　作成申請書 |  |  |
|  |  |  |  |  | ※編集ヘンシュウ禁止キンシ※
公益コウエキ社団法人 日本青年会議所　会　頭　○○ ○○　殿 |  |  |  | 発行ハッコウ責任者セキニンシャ欄ランリスト
| （専務理事 ○○ ○○ 殿） |  |  |  | プルダウンより役職名ヤクショクメイをお選エラびください。
|  |  |  |  |  | 地区チク協議会キョウギカイ 会長カイチョウ
下記事業の運営上、事業専用の領収書が必要不可欠である為、特別領収書の作成を申請いたします。尚、領収書の作成に際しては、必カナラず申請シンセイした発行ハッコウ枚数マイスウを連続した番号で印刷インサツし、管理・発行には万全の注意を払い、当方で一切の責任を持ち、公益コウエキ社団法人日本青年会議所に迷惑の掛からないようここに確認いたします。又、事業終了後速やかに、特別領収書作成報告書（様式ヨウシキ22）を未使用領収書等トウとともにご提出いたします。
|  |  | ブロック協議会キョウギカイ 会長カイチョウ
|  | 会議カイギ 議長ギチョウ
|  | 委員会イインカイ 委員長イインチョウ
発行責任者 |  |  |  |  |  |
協議会キョウギカイ・会議カイギ・委員会イインカイ名メイ | 役職名ヤクショクメイ | お名前ナマエ | 印イン |  |  |
| プルダウンより役職名ヤクショクメイをお選エラびください。 | 〇〇　〇〇 |  |  |
※協議会からの申請は、全て会長からの申請となります。 |  |  |  |  |
事業名 |  |  |  |
発行額（単価タンカ） | ＠ | 発行枚数 | 枚マイ |  |  |
開催日時 | ２０２１ 年　　月　　　日～　　２０２１ 年　　　月　　　日 |  |  |
通トオし番号バンゴウ | No.　　　　　　～ No. を業者ギョウシャが連番レンバンで印刷インサツ致イタします。 |  |  |
発行理由 該当ガイトウ内容ナイヨウ（　　）に〇を入イれてください。 |  |  |  |  |  |
（　　　　）　①発行ハッコウ枚数マイスウが多オオく、領収書リョウシュウショ綴ツヅり（手書テガき）で対応タイオウできないため。 |  |  |
（　　　　）　②領収書リョウシュウショの一部イチブに、登録トウロク証ショウを兼カねたデザインで発行ハッコウするため。 |  |  |
（　　　　）　③その他ホカ：下記カキ余白ヨハクに具体的グタイテキに記述キジュツください。 |  |  |
（　　　　）　④先サキに申請シンセイした枚数マイスウが不足フソクしたため、追加ツイカの申請シンセイを行オコナいます。 |  |  |
＊添付書類：1. 発行領収書見本 |  |  |  |  |
専務センム理事リジ承認ショウニン欄ラン |  |  |  |  |  |
上記申請を承認いたします。 |
年　　　　　月　　　　　日 |  |  |  |  |
| 公益コウエキ社団法人 日本青年会議所　専務理事　　○○ ○○ 印 |  |  |
■申請シンセイまでの流ナガれ |  |  |  |  |  |
①必要ヒツヨウ事項ジコウを入力ニュウリョクし、領収書リョウシュウショ見本ミホンをご用意ヨウイの上ウエ、ご担当者タントウシャ様サマよりＪＣＩ日本事務局ジムキョク経理ケイリまでご連絡レンラクください。申請書や見本の体裁を確認させていただきますので、その後、申請シンセイ書ショ原本と見本ミホンを下記住所宛てにご郵送ください。 |  |  |
②ＪＣＩ日本事務局ジムキョク経理ケイリより作成サクセイに関カンして専務センム理事リジ決裁ケッサイを行オコナい、決裁ケッサイ承認ショウニン後ゴ、ご担当者タントウシャ様サマにご連絡レンラクします。 |  |  |
■申請書原本と領収書リョウシュウショ見本の郵送先 |  |  |  |  |
〒102-0093東京トウキョウ都ト千代田区チヨダク平河町ヒラカワチョウ2-14-3　公益社団法人 日本青年会議所　事務局経理　宛て |  |  |
TEL：03-3234-3328　FAX：03-3234-7183 |  |  |  |  |