[様式12]
差サ　異イ　発パツ　生ショウ　理リ　由ヨシ　書ショ
（事業ジギョウ名称メイショウ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）   第　　　回支払申請[1]
[2]
（単位タンイ：円エン）
科目カモク 細目サイモク 摘要テキヨウ 予算額[3] 決算額[4] 差異サイ 理由リユウ・内容ナイヨウ
（収益シュウエキの部ブ） 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
（費用ヒヨウの部ブ） 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
　 　 　 　 　 0 　
＊ 差異サイの発生ハッセイした科目カモク・細目サイモクのみを項目コウモクに記入キニュウして下クダさい。
＊ 理由・内容は出来るだけ詳しく記入下さい。
＊ 不要フヨウな行ギョウは全スベて削除サクジョして下クダさい。
[1]
・上程議案の事業名称を記入して下さい
※議案名は記入しないで下さい
・「第〇回支払申請」部分は
事務局への支払申請時は記入し、決算上程時は削除して下さい
[2]
予算額（修正予算額）−決算額（承認済予算額）＝差異
（計算式はいれてあります）

マイナス時の表記は△でお願いします。
（自動表記するようにしてあります）

＊予備費の差異発生理由は記載不要
[3]
　修正・補正予算時に使用する時は、
　「修正・補正予算額」に訂正してください
[4]
修正・補正予算時に使用する時は承認済予算額に訂正してください