[様式12]
差サ 異イ 発パツ 生ショウ 理リ 由ヨシ 書ショ
（事業ジギョウ名称メイショウ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 第　　　回支払申請[1]
|  |  |  |  | [2] |
（単位タンイ：円エン）
科目カモク | 細目サイモク | 摘要テキヨウ | 予算額[3] | 決算額[4] | 差異サイ | 理由リユウ・内容ナイヨウ
（収益シュウエキの部ブ） |  |  |  |  |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
（費用ヒヨウの部ブ） |  |  |  |  |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
|  |  |  |  | 0 |
＊ | 差異サイの発生ハッセイした科目カモク・細目サイモクのみを項目コウモクに記入キニュウして下クダさい。 |
＊ | 理由・内容は出来るだけ詳しく記入下さい。 |  |
＊ | 不要フヨウな行ギョウは全スベて削除サクジョして下クダさい。 |  |  |

[1]
・上程議案の事業名称を記入して下さい
※議案名は記入しないで下さい
・「第〇回支払申請」部分は
事務局への支払申請時は記入し、決算上程時は削除して下さい
[2]
予算額（修正予算額）−決算額（承認済予算額）＝差異
（計算式はいれてあります）
マイナス時の表記は△でお願いします。
（自動表記するようにしてあります）
＊予備費の差異発生理由は記載不要
[3]
修正・補正予算時に使用する時は、
「修正・補正予算額」に訂正してください
[4]
修正・補正予算時に使用する時は承認済予算額に訂正してください