［財審様式5］

［規則様式4］

謝礼金等内訳ウチワケ　金額入力欄

１．個人契約用（３．その他も含フクむ）

公益社団法人岸和田青年会議所
　　　　　　　　　　　地域交流委員会　宛

年　　　月　　　日

①源泉所得税グロスアップ計算（手取額ガクから支払金額を逆算する方法）

差引手取支給シキュウ額

消費税込支払金額

源泉所得税額

印紙貼付ツ欄

　　　　　講師等出演依頼承諾書ショ

②支払金額から手取り額ガクを計算する方法

公益社団法人岸和田青年会議所よりの講演等の依頼につきまして、下記及び裏面記載の各条項を了知の上、承諾いたします。

消費税込支払金額

差引手取支給シキュウ額

源泉所得税額

記

2．法人契約用

事業名称

消費税込支払金額

実施日

30,000

時　間

場　所

注！！

テーマ

契約種別、計算方法に応じた欄に金額を記入してください。

出演者と契約者（本承諾ショウダク者）との関係　　本人・契約者に所属する者・契約者から出演委託を受けた者モノ

計算結果が謝礼金等内訳に自動的に反映されます。

　講演等の形式

１．講演

２．対談

３．パネルディスカッション

４．その他( 　　　　　 )

貼付収入印紙一覧表

　契約の種別

２．法人契約

支払シハライ金額

印紙税額

0円

200円

未記載及び0円

謝礼金等内訳

1円

非課税ヒカゼイ

1円以上

ⅰ.謝礼金（消費税

円

10,000円

200円

１万円エン以上

（うち消費税

円）　

1,000,000円

200円

１００万円以下

（源泉所得税

円 ※1）

1,000,001円

400円

１００万円超

差引手取支給額

円

2,000,000円

400円

２００万円以下

2,000,001円

1,000円

２００万円超

ⅱ.交通費

１．謝礼に含む

2．謝礼に含まない　　※2）

3．掛からない

3,000,000円

1,000円

３００万円以下

3,000,001円

2,000円

３００万円超

ⅲ.宿泊費

１．謝礼に含む

2．謝礼に含まない　　※2）

3．掛からない

5,000,000円

2,000円

５００万円以下

※印紙税額は、消費税課税前の金額にて算出します。

※1　　個人契約の場合は原則として源泉所得税が適用となり、税金は差引きの上、岸和田青年会議所から納

※様式６は印紙税法上の２号文書（請負に関する契約書）に該当します。

※2　　講師の交通費、宿泊費を上記ジョウキ謝礼に含まない場合で本会計カイケイから交通費、宿泊費金を支出する場合は、必要な費用を、別途、講師関係費で予算計上してください。

※契約形態が個人で源泉が発生する場合にはマイナンバーに関する書式

　 (規則様式4別表)が必要となりますが、絶対にデータ化したり、参考資料

　として議案書ショへ添付してはいけません。

　また、マイナンバー取得後に、万が一、講師が変更になった場合は、

　本会事務局において破棄して下さい。担当委員会は、本会事務局で

支払総額

　破棄されたことを確認して下さい。

円（源泉所

お支払口座　　

■金融機関名

■支店名

■普通・当座　

■口座番号

■口座名義人

■口座名義人フリガナ

支払予定日

：年月日

注１

本件出演依頼に際し、公益社団法人岸和田青年会議所関係団体において作成した下記成果物の権利については、公益社団法人岸和田青年会議所に帰属するものとしてその利用を承諾致します。

（１）

講演等出演に関する事前広報について、新聞、テレビ、ラジオ等の各種広告媒体並びに公益社団法人岸和田青年会議所ホームページ及び広報誌への指定を受けた写真の掲載　及び講演要旨、講師プロフィールの掲載

（２）

講演中の講師の写真撮影

［財審様式6］

講師等出演依頼承諾書　裏面

［規則様式4］

（３）

講演の録音、録画、及び他会場への同時中継、並びに公益社団法人岸和田青年会議所及び関係団体ホームページ他、インターネットを利用した同時無償配信（但し、公益社団法人岸和田青年会議所が指定した者の利用も含む事とします）

（４）

講演内容の文章化、または要旨の作成

（５）

文章化済み講演、要旨作成済み講演、または講師が講演にて自ら使用した資料、その他講演中撮影された写真につき、広報誌への掲載、複製、または貸与

（６）

前項（５）につき、公益社団法人岸和田青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した無償配信（但し、公益社団法人日本青年会議所が指定した者の利用も含む事とします）

（７）

録音・録画済みの講演（以下、単に録画物とする）、講師が講演にて自ら使用した資料、その他講演中に撮影された写真の複製、及び無償での貸与

（８）

録画物の無償上映、及び出演者が講演にて自ら使用した資料の視聴者あての複製、配布

（９）

録画物、出演者が講演等にて自ら使用した資料、及び講演等で撮影した画像・動画につき、公益社団法人岸和田青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した無償配信（ただし、公益社団法人岸和田青年会議所が指定した者の利用も含む事とします）　

（10）

公益社団法人岸和田青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した各種配信につき、この配信期間については、２年間の配信とします。ただし、期間満了後、出演者（契約者）より申し出がない限り、公益社団法人岸和田青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した配信を終了するまでの間、継続して公開することに異議ありません。

注２　

出演者が講演等で使用した資料のみを利用する場合（文章化したもの、録音・録画、または録画物とあわせて利用しない場合）は、注１の規定と異なり、別途許諾を得るものとします。また、類型のなき利用態様については別途協議の上、利用の可否・対価等につき決するものとします。

注３　

公益社団法人岸和田青年会議所（インターネットを利用する配信の場合は、公益社団法人岸和田青年会議所の指定する者も含む）が、講演等の文章化・要旨の作成等を行うときには、事前に内容確認を行うものとします。なお、上記（３）中の公益社団法人岸和田青年会議所が指定した者は下記のとおりとします。

　　　　　Twitter (http://twitter.com/)

LINE (http://line.me/ja/)

　　　　　Facebook (http://www.facebook.com/)

e-みらせん (http://e-mirasen.jp/)

　　　　　Youtube (http://www.youtube.com/)

ニコニコ生放送 (http://live.nicovideo.jp/)

　　　　　Ustream (http://www.ustream.tv/)

注４　

本件、出演依頼の内諾にあたり、講演の内容が第三者の著作権、その他第三者の権利を侵害するものでないことを保証します。また、第三者が著作権等を有する著作物等を講演において使用する場合は、事前にその内容を明らかにし、講師において当該許諾者の許諾を受けた上で講演を行うものとします。

注５　

源泉所得税発生時、税務書類作成事務の為、契約者は公益社団法人岸和田青年会議所へマイナンバーを提供するとともに、公益社団法人岸和田青年会議所は、取得したマイナンバーを適切に管理・保管・破棄し、税務書類作成事務以外に使用しないものとします。また、マイナンバー取得後に、講師が変更になった場合は、本会事務局において様式４別表を破棄させていただきます。

注６

講師より提供された個人情報については、公益社団法人岸和田青年会議所個人情報管理規程により、厳格に管理願います。

注7

本承諾書記載の事業実施日３０日前を経過後の貴団体都合によるキャンセルの場合は、謝礼金の1０％相当額（源泉所得税額・消費税額を除く）を違約金として申し受けます。

注８　

契約者（本承諾者）と出演者が異なる場合、契約者は本承諾書面の内容を出演者に通知します。

注９

同意できない条項又は内容の変更がある場合は、二重線で削除のうえ、訂正印を押印ください。

出演者(契約者)

住所

署名捺印

印