寄付申出書
２０１９
年
ネン
月
ツキ
日
ヒ
公益社団法人
コウエキシャダンホウジン
岸和田青年会議所
キシワダセイネンカイギショ
理事長
リジチョウ
様
サマ
［企業・団体名］
○○○○
株式
カブシキ
会社
カイシャ
代表
ダイヒョウ
取締役
トリシマリヤク
○○ ○○
印
イン
［所在地］
〒102-0093
東京都千代田区平河3-14-3
青年会議所会館１階
貴会の運動に賛同し、下記のとおり、寄付を申し出ます。
記
１．金 額：
円
エン
２．目 的：
○○○○事業に対する寄付
以上
＜寄付金振込先＞
銀行 支店
普通口座
公益社団法人
コウエキシャダンホウジン
岸和田青年会議所
キシワダセイネンカイギショ
